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By marking "Yes" in this box and completing the registration form, I am consenting to COVID-19 testing. This test will be administered by Heart to Heart International. I acknowledge the results of this test and my information will be shared with state and local public health officials in compliance with reporting laws.
Al marcar "Sí" en este espacio y llenar el formulario de registro, estoy dando mi consentimiento para que se me haga una prueba de COVID-19. Esta prueba será administrada por Heart to Heart International. Reconozco que los resultados de esta prueba y mi información serán compartidos con el estado y oficiales locales de salud pública de acuerdo con las leyes para reportar.* must provide value
Yes
Where are you planning to be tested?
¿Dónde planea hacerse la prueba?
* must provide value
Claycomo Community Building - 28 S. Drake, Kansas City, MO American Legion Post 58 - 2607 State Route 92, Smithville, MO Kansas City North Community Center - 3930 NE Antioch Rd, Kansas City, MO Northland Cathedral - 101 NW 99th St, Kansas City, MO Tower View Baptist Church - 7301 NE 50th St, Kansas City, MO Smithville Senior Center - 113 W. Main St, Smithville, MO
Which date would you like to be tested?
¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 12/10/2020
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 12/14/2020
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 12/16/2020
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 12/15/2020
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 12/9/2020
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba?
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 12/29/2020
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¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 2/25/2021 3/4/2021 3/11/2021 3/18/2021 3/25/2021
Which date would you like to be tested?
¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 3/9/2021 3/16/2021 3/23/2021 3/30/2021
Which date would you like to be tested?
¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 2/18/2021 3/2/2021
Which date would you like to be tested?
¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 2/23/2021
Which date would you like to be tested?
¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 2/24/2021 3/3/2021 3/10/2021 3/17/2021 3/24/2021 3/31/2021
Which date would you like to be tested?
¿En qué fecha le gustaría que le hicieran la prueba? 2/22/2021 3/1/2021 3/8/2021 3/15/2021 3/22/2021 3/29/2021
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Primer Nombre:* must provide value
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We need you to complete the data below to register you to receive a COVID-19 test. This information is required for us to be able to contact you with your test results and ensure we are communicating with the correct person. Necesitamos que complete los datos a continuación para poder registrarse y recibir una prueba COVID-19. Esta información es necesaria para que podamos comunicarnos con usted con los resultados de su prueba y asegurarnos de que nos estamos comunicando con la persona correcta. Today's Date:
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What is your date of birth?
¿Cuál es su fecha de nacimiento?* must provide value
M-D-Y
Please enter the best phone number to reach you at with your test results:
Por favor proporcione el mejor número de teléfono para poder comunicarnos con usted con respecto a los resultados de su prueba:* must provide value
Please enter the best email to reach you:
Por favor proporcione su correo electrónico para poder comunicarnos con usted:
If we are unable to reach you, can we leave test results on your voicemail or email?
Si no podemos comunicarnos con usted, ¿podemos dejarle un correo de voz o enviarle un correo electrónico con los resultados de la prueba?* must provide value
Yes, voicemail / Si, correo de voz
Yes, email / Si, correo electrónico
No / No
Yes, voicemail / Si, correo de voz
Yes, email / Si, correo electrónico
No / No
Street Address:
Dirección:* must provide value
Apt # or line 2 of your address:
# de departamento o la segundo renglón de su dirección:
City:
Ciudad:* must provide value
State:
Estado:* must provide value
Missouri
Kansas
Other
What other state:
Que Otro Estado:
Please enter your Zip Code:
Por favor, escriba su código postal "Zip Code":* must provide value
What county do you live in?
¿En qué condado vive?* must provide value
Clay County
Jackson County
Platte County
Cass County
Other Missouri county
Clay County
Jackson County
Platte County
Cass County
Other Missouri county
What county do you live in?
¿En qué condado vive?* must provide value
Wyandotte County
Johnson County
Douglas County
Leavenworth County
Other Kansas county
Wyandotte County
Johnson County
Douglas County
Leavenworth County
Other Kansas county
If you are employed, where is your employer located?
Si tiene empleo, en que condado trabaja?* must provide value
Missouri
Kansas
Other
I'm unemployed or retired
Missouri
Kansas
Other
I'm unemployed or retired
Employer county?* must provide value
Wyandotte County
Johnson County
Douglas County
Leavenworth County
Other Kansas county
Wyandotte County
Johnson County
Douglas County
Leavenworth County
Other Kansas county
Employer county?* must provide value
Clay County
Jackson County
Platte County
Cass County
Other Missouri county
Clay County
Jackson County
Platte County
Cass County
Other Missouri county
Please specify your gender:
Por favor especifique su género:* must provide value
Male/Masculino
Female/Femenino
Other/Otro
Male/Masculino
Female/Femenino
Other/Otro
Other gender (define):
Otro género (definir):
Current Age: View equation
What is your race (check all that apply)? African American/Black
Asian
Native American/Alaska Native
Native Hawaiian/Pacific Islander
White
Other
African American/Black
Asian
Native American/Alaska Native
Native Hawaiian/Pacific Islander
White
Other
¿Cuál es su raza (marque todo lo que corresponda)? Afroamericano / Negro
Asiático
Nativo Americanos / Nativo de Alaska
Nativo de Hawái / Isleño del Pacífico
Blanco
Otro
Afroamericano / Negro
Asiático
Nativo Americanos / Nativo de Alaska
Nativo de Hawái / Isleño del Pacífico
Blanco
Otro
Are you of Hispanic or Latino descent? (Mexican, Mexican American, Chicano, Puerto Rican, Cuban, South or Central American or other Spanish culture or origin) Yes
No
¿Es usted de ascendencia hispana o latina? (mexicano, mexico-americano, chicano, puertorriqueño, cubano, sudamericano o centroamericano o de otra cultura/ origen español)
Si
No
Have you ever been tested for COVID-19?* must provide value
Yes, had a positive test
Yes, had a negative test
No
I don't know
Yes, had a positive test
Yes, had a negative test
No
I don't know
¿Alguna vez le han hecho la prueba de COVID-19?* must provide value
Sí, tuve una prueba positiva
Sí, tuve una prueba negativa
No
No sé
Sí, tuve una prueba positiva
Sí, tuve una prueba negativa
No
No sé
The option " " can only be selected by itself. Selecting this option will clear your previous selections for this checkbox field. Are you sure?
During the PAST TWO WEEKS have you had any of the following symptoms? Cough
Fever (101 or greater)
Shortness of breath
Fatigue or feeling significantly tired from illness
Loss of sense of taste
Loss of sense of smell
Gastrointestinal symptoms (nausea, loss of appetite, diarrhea)
I don't have any symptoms
Cough
Fever (101 or greater)
Shortness of breath
Fatigue or feeling significantly tired from illness
Loss of sense of taste
Loss of sense of smell
Gastrointestinal symptoms (nausea, loss of appetite, diarrhea)
I don't have any symptoms
¿Durante las ÚLTIMAS DOS SEMANAS ha tenido alguno de los siguientes síntomas? Tos
Fiebre (101 o mayor)
Dificultad para respirar
Fatiga o sentirse significativamente cansado por una enfermedad.
Pérdida del sentido del gusto.
Pérdida del sentido del olfato.
Síntomas gastrointestinales (náuseas, pérdida de apetito, diarrea)
No tengo síntomas
Tos
Fiebre (101 o mayor)
Dificultad para respirar
Fatiga o sentirse significativamente cansado por una enfermedad.
Pérdida del sentido del gusto.
Pérdida del sentido del olfato.
Síntomas gastrointestinales (náuseas, pérdida de apetito, diarrea)
No tengo síntomas
Why are you being tested?
Upcoming travel
Visiting with family/friends
High risk loved one
Exposure to someone who is positive
Experiencing symptoms
Required for work
Curious about status
Another reason
Upcoming travel
Visiting with family/friends
High risk loved one
Exposure to someone who is positive
Experiencing symptoms
Required for work
Curious about status
Another reason
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